Osteoartritis kolenskega sklepa

Bolečina v kolenu je najpogosteje manifestacija osteoartritisa kolenskega sklepa. Ta bolezen prizadene milijone ljudi po vsem svetu. Toda endoproteza ni vedno potrebna! Obstajajo nova učinkovita zdravljenja degenerativnih procesov kolena, ki obravnavajo tako vzroke kot simptome. Najpomembnejše za vsakega bolnika je poznavanje vzrokov in simptomov bolezni ter možnosti njenega zdravljenja.

Od kod prihaja bolečina v kolenu?

Degenerativna bolezen kolena (artroza, degenerativne spremembe, osteoartritis) je stanje kroničnega vnetja sklepa. Čeprav je starost glavni dejavnik tveganja, lahko bolezen na žalost prizadene tudi zelo mlade ljudi. Zaradi vnetja se najprej poškoduje hrustanec, pa tudi vezi, meniskus in druge sklepne strukture. Vendar pa je izguba hrustančnega tkiva tista, ki v največji meri določa poslabšanje razvoja artroze. Naravni amortizer med kostmi, ki je hrustanec, oslabi. Ko se to zgodi, se kosti znotraj sklepa približajo (izguba debeline hrustanca) in se drgnejo druga ob drugo. Konci živčnih vlaken, ki so zaradi izgube debeline hrustanca izpostavljeni, so razdraženi ob vsakem gibu. Trenje povzroča bolečino, oteklino (vidno na ultrazvoku in včasih celo s prostim očesom), otrdelost, zmanjšano gibljivost in kasneje nastanek kostnih izrastkov, imenovanih osteofiti (vidni na rentgenskih slikah in ultrazvoku). Osnova te bolezni je kronično vnetje, ki uničuje hrustanec. Spretno obvladovanje vnetja, regeneracija hrustanca in skrb za biomehanske lastnosti sklepa (rehabilitacija) igrajo odločilno vlogo pri obvladovanju napredujoče bolezni.

Koga prizadene osteoartritis, degenerativna bolezen sklepov?

Artroza sklepov je najpogostejša vrsta intraartikularnega vnetja. Čeprav se bolezen lahko pojavi tudi pri mladih, se tveganje poveča po 45. letu starosti. Številne raziskave kažejo, da je osteoartritis kolenskega sklepa eden najpogostejših. Študija tudi kaže, da so ženske bolj nagnjene k artrozi.

Vzroki artroze kolena

Najpogostejši vzrok osteoartritisa kolena je starost. Skoraj vsi v določeni starosti doživimo določeno stopnjo degenerativnih sprememb. Vendar pa obstajajo številni dejavniki, ki povečujejo tveganje za pomemben osteoartritis, tudi v mlajših letih:

• Starost – sposobnost regeneracije hrustančnega tkiva se s starostjo zmanjšuje. Hkrati se poveča število ciklov sklepa, kopičijo se mikro preobremenitve in včasih resne poškodbe.
• Prekomerna teža – Prekomerna telesna teža poveča obremenitev kolenskega sklepa. Vsak dodaten kilogram obremeni kolena še za 3-4 kg. Nenormalno maščobno tkivo proizvaja snovi, ki po krvi potujejo v sklep in povzročajo poškodbe.
• ateroskleroza (slaba prekrvavitev subhondralne kosti, kostni infarkti)
• Sladkorna bolezen
• Hormonske motnje – dokazano je, da lahko izguba telesne teže za 5 kg zmanjša bolečino tudi za 50 %.
• Dedni faktor – genetski dejavniki igrajo pomembno vlogo pri razvoju osteoartritisa. Pojav artroze ali revmatske bolezni pri starših bistveno poveča tveganje za nastanek bolezni pri bolniku. Podeduje se lahko tudi nepravilna os (»ukrivljenost«) okončine, ki povzroči preobremenitev tega predela kolena in razvoj degenerativnih sprememb. To se zgodi v primeru valgusne ali varusne deformacije kolena.
• Spol – Ženske, starejše od 55 let, pogosteje zbolijo kot moški iste starosti. Vpliv hormonskih dejavnikov.
• Poškodbe in preobremenitve – Poškodbe so praviloma odvisne od vrste dejavnosti, s katero se človek ukvarja. Ljudje, ki opravljajo delo kleče, počepe ali dvigujejo težke predmete, imajo večjo verjetnost za nastanek degenerativnih sprememb zaradi pogostih in nepravilnih obremenitev in pritiskov na sklepne površine.
• Šport – profesionalni športniki, zlasti v športnih disciplinah, kot so nogomet, tenis, košarka ali sprint, so izpostavljeni povečanemu tveganju za razvoj osteoartritisa kolenskega sklepa. Veliko skupino naših pacientov predstavljajo tudi ljudje, ki se rekreativno ukvarjajo s športom, vendar pogosto zelo intenzivno. Med njimi imajo tekači največ težav s koleni (in stopali). To pomeni, da morajo športniki sprejeti vse previdnostne ukrepe, da se izognejo poškodbam in prekomerni uporabi. Veliko je mogoče doseči z relativno preprostimi sredstvi. Pomembno je, da ne pozabite izvajati rednih in zmernih vaj za krepitev in raztezanje. Pravzaprav so šibke mišice, ki obdajajo koleno, tiste, ki zmanjšujejo njegovo stabilnost in povzročajo hitrejšo obrabo hrustanca in degenerativne spremembe. Nepravilno trenirane mišice se zlahka skrčijo, kar povzroči preobremenitev kit, entez (mesta pritrditve na kosti) in vezi. Biomehanika tako poškodovanega sklepa pospeši "obrabo" njegovih elementov. Treba je prilagoditi trening, okrevanje po njem, prehrano, včasih prehranska dopolnila in intraartikularne injekcije posebnih zdravil (hialuronska kislina, PRP, bogata s trombociti).
• Drugi razlogi – Ljudje, ki trpijo za revmatoidnim artritisom, ki je druga najpogostejša vrsta vnetja sklepov, imajo večjo verjetnost za razvoj osteoartritisa. Ti bolniki potrebujejo predvsem ustrezno obravnavo osnovne bolezni pri revmatologu ter celovite multiortopedske posege. Poleg tega so ljudje z določenimi presnovnimi motnjami (kot so tiste, ki so posledica presežka železa ali rastnega hormona) ali motnjami vezivnega tkiva (kot je konstitucionalna hipermobilnost sklepov) prav tako izpostavljeni povečanemu tveganju za osteoartritis. Kri v sklepu močno poškoduje hrustanec, zato lahko hemofilija povzroči resne poškodbe in potrebo po zamenjavi sklepa.

Kadar konzervativno zdravljenje ne prinese rezultatov, je indicirana operacija zamenjave sklepa z umetno endoprotezo kolena (imenovana tudi aloplastika).

Simptomi artroze kolenskega sklepa

Ta bolezen poteka različno glede na resnost, starost, telesno aktivnost in druge predispozicije, vendar so daleč najpogostejši simptomi:

• bolečina v kolenskem sklepu, ki se poveča z aktivnostjo in zmanjša med počitkom. Nastane zaradi odprtja prostih živčnih končičev subhondralne kosti poškodovanega hrustanca.
• otekanje kolena
• občutek toplote v sklepu
• okorelost kolena, zlasti zjutraj ali po daljšem času nepremičnosti, na primer po sedenju v pisarni ali gledanju televizije
• zmanjšanje obsega gibljivosti kolenskega sklepa (angl. ROM. - Range of Motion), zaradi česar je težko na primer vstati s stola ali izstopiti iz avtomobila. Težave pri vzpenjanju in spuščanju po stopnicah, pozneje celo pri hoji.
• škripanje, škrtanje ali pokanje v kolenu, zlasti kot posledica nenadnega gibanja kolenskega sklepa
• veliko ljudi pravi tudi, da vremenske spremembe vplivajo na stopnjo bolečine in delovanje sklepov.

Kako je mogoče diagnosticirati artrozo kolena?

Diagnoza osteoartritisa kolena temelji predvsem na opisu bolnikove anamneze, natančnem opisu trenutnih simptomov in ortopedskem pregledu. V pogovoru z zdravnikom morate biti pozorni na to, kaj vodi do povečanja bolečine in kaj jo lajša. Prav tako morate ugotoviti, ali je kdo v družini že trpel za osteoartritisom ali revmatoidnimi boleznimi.

Vaš ortoped lahko priporoči dodatne teste, vključno z:

• Rentgensko slikanje, ki prikazuje resnost kostnih lezij, vključno z: zožitvijo sklepne špranje, osteofiti (kostnimi izrastki), subhondralno sklerozo, izostritvijo interkondilarne eminence, nenormalno osjo uda.
• Ultrazvok - kliknite tukaj, če želite izvedeti več.
• MPT - slikanje z magnetno resonanco - izvajamo najpogosteje, kadar rentgen in ultrazvok ne pokažeta jasnega vzroka bolečine v sklepu.
• Krvni test - za odpravo drugih vzrokov bolezni, kot so revmatoidne bolezni, lymska borelioza (borelioza) itd.

Metode zdravljenja artroze kolenskega sklepa

Razvoj ortopedije v zadnjih letih je odprl nove možnosti za izjemno učinkovito zdravljenje artroze kolenskega sklepa. Z uporabo sodobnih metod in zdravljenjem z rastnimi faktorji (GPS = PRP, Plaletets Rich Plasma) je vse pogosteje mogoče odložiti ali celo odpovedati fazo nadomestne operacije (proteza kolena). Te metode uporabljajo naravno sposobnost telesa za zaviranje osteoartritisa in krepitev sklepnega hrustanca.

Najpomembnejša cilja zdravljenja osteoartritisa kolena sta lajšanje bolečine in ponovna vzpostavitev obsega gibanja skupaj z mobilnostjo. Načrt zdravljenja je treba izbrati individualno. Poleg tega zdravljenje običajno vključuje kombinacijo korakov, opisanih spodaj.

Konzervativno zdravljenje (nekirurško)

• Izguba telesne teže. Že izguba nekaj kilogramov lahko bistveno zmanjša bolečine v kolenu.
• vaje. Krepitev in raztezanje mišic okrog kolena zagotavlja večjo stabilnost, pravilno biomehaniko in zmanjšano bolečino.
• Analgetiki in protivnetna zdravila. Na trgu je veliko zdravil, ki pomagajo zmanjšati bolečino in vnetje (imenovana NSAID – nesteroidna protivnetna zdravila). Vendar ne pozabite: protibolečinskih tablet ne smete uporabljati več kot 10 dni brez posveta z zdravnikom. Njihovo daljše jemanje poveča verjetnost neželenih učinkov. Najpomembnejši med njimi so:
• krvavitve iz zgornjega dela prebavil (želodec in dvanajsternik) – predvsem v ZDA, kjer je dostopnost nesteroidnih protivnetnih zdravil velika, dostopnost zdravnika pa veliko manjša in postanejo krvavitve pogost vzrok smrti,
• peptični ulkus želodca in dvanajstnika (uničenje želodčne sluznice s klorovodikovo kislino v želodčnem soku),
• gastritis želodca in dvanajstnika,
• zmanjšano strjevanje krvi (možna krvavitev),
• odpoved ledvic,
• uničenje kostnega mozga.

Zato je tako pomembno, da uporabljamo druge metode, ki ne povzročajo sistemskih stranskih učinkov.

• Injekcije kortikosteroidov, imenovane steroidne blokade kolena. Steroidi so močna protivnetna zdravila in lajšajo bolečine. Na žalost imajo zelo negativne sistemske (na primer hormonske motnje, sladkorna bolezen) in lokalne (nepopravljive poškodbe sklepnega hrustanca!). Zato naj bo ta oblika terapije rezervirana samo za bolnike, ki bodo v kratkem opravili operacijo zamenjave kolena (artroplastiko).
• Ultrazvočna intervencija. Injiciranje z boleznijo prizadetega področja z ustreznim zdravilom pod nadzorom ultrazvoka. Zelo učinkovita oblika terapije, ki pa zahteva visoko usposobljenost in izkušnje zdravnika ortopeda.
• Injekcije hialuronske kisline, tako imenovana viskosuplementacija. Hialuronska kislina se daje z injekcijo v kolenski sklep in poveča viskoznost sinovialne tekočine in s tem njene mazalne lastnosti. Zmanjša trenje med površinami hrustanca, bolečine v kolenu, pokanje in togost, pogosto izboljša obseg gibanja.
• Tablete z glukozaminom, kolagenom, hondroitinom. Raziskave niso dokazale njihove učinkovitosti, čeprav so zelo pogoste.
• Protivnetna mazila. Ta mazila se uporabljajo zunaj in lahko prinesejo začasno olajšanje. Njihovo delovanje pa je bistveno omejeno zaradi šibkega prodiranja v sklep skozi bariero kože, podkožja, fascije itd. Spreji zagotavljajo boljše prodiranje zdravila.
• Stabilizatorji in ortoze kolenskega sklepa. Indiciran predvsem pri poškodbah sprednje križne vezi (ACL - Anterior cruciate ligament) ali drugih vezi. Pomagajo pri boljši stabilnosti kolenskega sklepa in s tem preprečujejo nadaljnje poškodbe hrustanca in meniskusa.
• Fizioterapija. Zelo pomemben del terapevtskega procesa. Pogosto so potrebne vaje za krepitev in raztezanje. Najpomembnejši sta masaža in manualna terapija, ki jo izvaja izkušen fizioterapevt. Fizikalna terapija (npr. krioterapija, ultrazvok, iontoforeza ali TENS tokovi) deluje podporno. Učinkuje lahko tudi akupunktura, ki se v Nemčiji že uporablja v dnevni bolnišnični praksi. Vaš fizioterapevt vas bo naučil, kako izboljšati mišično moč in prožnost sklepov doma. Prav tako naj vam pokaže, kako vsak dan izvajati osnovne vaje, ne da bi pri tem preveč obremenjevali kolena.

Kirurško zdravljenje

Operacija ima številne prednosti, pa tudi slabosti. S pravilno usposobljenostjo za operacijo (pravilna ocena poškodovanih struktur in možnost njihove obnove) je mogoče hitro doseči bistveno izboljšanje. Vsaka operacija pa nosi tveganje, zato se izvaja le, če je stopnja poškodbe intraartikularnih struktur huda in konzervativne metode zdravljenja ne dajejo pozitivnega učinka. Najpogosteje izvajani posegi pri osteoartritisu kolena vključujejo artroskopijo, osteotomijo in zamenjavo kolena.

• Artroskopija – minimalno invazivni endoskopski poseg. Zagotavlja varno obnovo večine intraartikularnih struktur. Skozi dva majhna (nekaj milimetrska) kožna reza na sprednji strani kolena v koleno vstavimo vzdolžno kamero in instrumente. Poseg pogosto izvajamo pri športnikih (kompleksne rekonstrukcije vezi, hrustanca, šivanje meniskusa) in pri relativno mladih bolnikih z začetnim stadijem artroze (običajno mlajši od 60 let). V prvem primeru se lahko v kratkem času vrne v profesionalni šport, v drugem pa se nelagodje zmanjša in bolnik se pravočasno premakne ali pa se odpravi potreba po endoprostetiki.
• Osteotomija – postopek »rezanja« kosti, korekcije osi uda in zlitja kosti. Na ta način razbremenimo boleči del kolena, najpogosteje medialni del (ta del je najpogosteje poškodovan). Osteotomija se pogosto priporoča pri zlomu v predelu kolena (npr. zlom proksimalne golenice), če ni bil ustrezno zdravljen. Uspešnost takšne operacije je v veliki meri odvisna od pravilne klasifikacije pacienta in pravilne izvedbe samega posega. Prednost je časovni zamik potrebe po endoprotetiki, slabost pa je potreba po dolgotrajni imobilizaciji v mavcu, da se kost zaraste.
• Zamenjava kolena (aloplastika, endoprotetika) je večja kirurška operacija, pri kateri se na pravilen način izrežejo konci sklepnih kosti, nato pa se nanje namestijo kovinski deli proteze (na t. i. kostni cement ali samo strojno). Nove sklepne površine tvorijo tako imenovane obloge: iz polietilena, keramike ali kovine. Morda bo treba zamenjati en del kolena (medialno) ali celoten kolenski sklep. Cilj operacije je povrniti večjo gibljivost in odpraviti bolečino. To se zgodi v večini primerov. Je pa to obsežna in okorna operacija, na katero mora biti bolnik dobro pripravljen. Zapleti, čeprav redki, so lahko zelo resni (vključno z okužbami kosti, zrahljanjem implantata, trombemboličnimi zapleti). Zato je zamenjava kolena rezervirana za osebe, starejše od 55 let, s hudim osteoartritisom, pri katerih pravilno in intenzivno konzervativno zdravljenje ni dalo pričakovanih rezultatov. Ta operacija je kontraindicirana pri starejših, s srčnim ali respiratornim popuščanjem, hormonskimi motnjami (predvsem povezanimi s ščitnico), po možganski kapi ali drugih resnih notranjih boleznih. Takšnim bolnikom je na voljo intenzivno konzervativno zdravljenje. Vendar pa so po statističnih podatkih kljub določenemu tveganju skupni rezultati kirurških posegov za implantacijo endoproteze v zadnjih letih zelo dobri.

Zato je treba poudariti pomen zgodnje diagnoze in rednega obiska pediatra. Najboljša alternativa operaciji ostaja zdravljenje z rastnimi faktorji PRP, viskosuplementacija in individualno izbrana profesionalna rehabilitacija. V svoji ordinaciji spremljam napredovanje artroze in v sodelovanju s kakovostnimi radiologi, revmatologi in fizioterapevti izbiram ustrezno zdravljenje.